Онколикбез: Рак молочной железы

Историческая справка
Рак впервые описан в египетском папирусе примерно 1600 г до н. э.
В папирусе рассказывается о нескольких формах рака молочной железы и сообщается, что от этой болезни нет лечения
Название «рак» произошло от введённого Гиппократом (460—370 до н. э.) термина «карцинома», обозначавшего злокачественную опухоль с перифокальным воспалением
Гиппократ назвал опухоль карциномой, потому что она внешне напоминает краба
Он описал несколько видов рака, а также предложил термин oncos (греч.)
Римский врач Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsius) в I в. до н. э. предложил на ранней стадии лечить рак удалением опухоли, а на поздних — не лечить вообще
Он перевёл греческое слово carcinos на латынь (cancer — краб)
Гален использовал слово oncos для описания всех опухолей, что и дало современный корень слову онкология

Динамика заболеваемости РМЖ в России 2018
Топ-3 заболеваемости и смертности
в России за 2018-2019 гг.
Риск заболеть РМЖ у среднестатистической женщины – 6,02%
При обсуждении скрининга следует использовать совместное принятие решений с пациентом. Существуют такие понятия как: профилактика и скрининг, и они отличаются по смысловой нагрузке.

Идеальный онколог – кто это? И как им стать?
Умный, читающий, ориентирующийся в иностранных медицинских публикациях и сайтах, знающий иностранный язык (английский в первую очередь), постоянно обновляющий свои знания по международным и отечественным клиническим рекомендациям, а также посещающий регулярно конференции, конгрессы, вединары и мастер-классы, что позволяет не только пополнять багаж знаний, но и бороться с профессиональным выгоранием, как показали специализированные исследования.

Как и о чем должен говорит с женщиной идеальный онколог?
Обязательно представиться и сказать не менее 3х фактов о себе при первой встрече: я – ФИО, врач-онколог с 5-летним стажем, кандидат медицинских наук или специализируюсь по вопросам лечения конкретного заболевания или учился в Гарварде…
Уметь общаться с пациенткой не как с жертвой или низшей кастой, а на равных, как с партнером, советоваться и уважать мнение больной. Избегать патерналисткой модели поведения, ибо она является высокомерной и неэффективной, уметь слушать, вычленять главное и поворачивать беседу в нужное врачу русло, не осаждая и унижая пациента. Помнить, как ее зовут по имени-отчеству и за приём не менее 3х раз назвать ее по имени, что поможет наладить контакт, посмотреть паицентке в глаза, а не прятать взгляд, если есть недоразумения или огорчения, претензии или жалобы, стоит выразить свои сожаления и принять позицию пациентки, сказав, что вы понимаете ве6сь ее гнев или негодования, так же опечалены плохим результатом обследований и потом предложить варианты решения проблемы. Объяснять каждое свое назначение. Чем больше знает от Вас ПРАВИЛЬНОЙ (а не вычитанной в интернете и неверно истолкованной) информации, тем меньше конфликтных ситуаций и недоразумений возникнет на приеме. Рассказывать доступным языком, не изобиловать терминами и профессиональным жаргоном.

Самообследование.
Существует только 1 вопрос, на который должна ответить пациентка при проведении самообследования:
«А всё ли в моей железе так, как было в прошлом месяце?». Это важно самой женщине, это учит ее обращать внимание на свое тело, пациентку стоит обучить самообследованию и наделить ее определенной ответственностью за себя. Исследования показали, что для клинического значения и влияния на прогноз самообследования не имеют существенной роли. Но рекомендовать его Вы имеете право и решаете это, исходя из ситуации и самой пациентки, индивидуально.

Маммография – это самый важный и информативный из доступных методов обследования.
Лучше бы это была цифровая маммография, что позволит рентгенологу более детально рассмотреть изображение, детализировать подозрительные участки, оперируя возможностями компьютера и своего опыта и знаний. Это самый эффективный скрининговый метод, но нельзя забывать про 10% рентгеннегативных узлов. Для этого в современных клиниках все рентгенологи обучены еще досматривать подозрительные участки на УЗИ.

Факторы риска – никуда от них не убежать. Их надо знать и по сумме этих факторов можно прогнозировать те или иные проблемы с грудью пациентки. Поэтому так важно собрать полноценный анамнез на первичном приеме.
Итак, к факторам риска развития РМЖ относяться:

• Женский пол
• Возраст
• Большое количество менструальных циклов:
• раннее менархе
• поздняя менопауза
• отсутствие или поздние роды
• отсутствие кормления грудью
• Мутация генов BRCA1 или BRCA2
• Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2)
• Курение и алкоголь
• Облучение грудной клетки в анамнезе (до 30 лет особенно).

Итак, начнем с самых значимых: длительная экспозиция эндогенного эстрогена.
Менархе в возрасте до 11 лет увеличивает риск развития РМЖ на 20 %, по сравнению с теми, у кого первая менструация пришла в возрасте старше 14 лет.
Поздняя менопауза также увеличивает риск РМЖ за счет длительности воздействия внутреннего эстрогена на организм женщины и в частности, на грудь.
Вступившие в период менопаузы преждевременно, имеют меньший риск развития РМЖ.

Связь между возрастом менархе, первыми родами, менопаузой и РМЖ была обнаружена только среди женщин, которые не имеют отягощенной по РМЖ наследственности, это отдельная группа пациенток и о них будет ниже информация.
Абляция яичников позволяет сократить риск развития РМЖ на 75 %, учитывая, конечно, поправку на возраст, вес и текущую фертильность, причем может помочь даже экстракция только одного яичника.

В последнее время стало актуально обращать внимание на рентгенологическая плотность ткани молочных желез. Для женщин с плотной грудью предпочтительна именно цифровая маммография, если таковая имеется в клинике, из-за более высокой чувствительности метода. А также обязательное дообследование на УЗИ, в силу специфики визуализации плотной железистой ткани.
Большинству женщин с плотной грудью и отсутствием дополнительных факторов риска рака груди не рекомендуется проходить дополнительный скрининг с другими методами визуализации, учитывая недостаточность доказательств, демонстрирующих их пользу. Однако, для женщин со средним риском РМЖ, которые решают пройти дополнительный скрининг, можно использовать и УЗИ и МРТ, это и право и важно его учитывать.

Еще один важный фактор риска, который может существенно отразиться на жизни женщины и ее потомства, это – это гены предрасположенности: известно более 80 подобных генов, мутации которых могут тем или иным образом и в разном проценте вероятности вызвать раковую трансформацию клетки молочной железы. При накоплении определенного количества мутаций – избежать возникновения жизнеспособной раковой клетки уже бывает невозможно. Самые высокопенетрантные гены из них BRCA1 и 2, а также CHEK2, ATM, BRIP1 и PALB2, которые характеризуются средним риск возникновения РМЖ.

Экзогенные факторы: «внешние» эстрогены.
В 3х крупных проспективных когортных исследованиях, включая исследование здоровья медсестер, исследование RCGP и исследование контрацепции Оксфордской Ассоциации планирования семьи было показано, что ни долгосрочное использование КОК в прошлом, ни текущее использование не было связано с повышенным риском развития рака молочной железы.
Исследования 2018г. НЕ подтвердили повышенный риск заболеть РМЖ у женщин, принимавших длительно ЗГТ. Важно учитывать суммарный риск, чтобы ЗГТ кумулятивно не ухудшили ситуацию и знать анамнез пациентки до назначения.

Экзогенные факторы: Облучение.
Девушки, проходившие лучевую терапию по поводу лимфомы Ходжкина в возрасте 16 лет (при условии попадания грудной клетки в зону облучения), к 40 годам имеют на 35 % больше шансов приобрести РМЖ, как показали исследования. Поэтому еще раз стоит подчеркнуть важность сбора анамнестических данных.

Ожирение.
Женщины с лишним весом, уже вступившие в период менопаузы, находятся в группе риска. И связано это с тем, что часть эндогенного эстрогена превращается из андрогенов и храняться именно в жировой клетчатке. Поэтому, чем больше жира, тем больше эстрогено-хранилища. Физическая активность и снижение веса.

Злоупотребление алкоголем и курение:
Каждые 10 г алкоголя в день увеличивают риск РМЖ на 7%.

Прочие факторы риска: Нехватка витамина Д - 25-гидрокси-витамина Д. В норме концентрация этого витамина должна быть больше 60 нг/мл в крови. В одном небольшом, но показательном ретроспективном исследовании было доказано, что недостаток витамина Д у женщин был связан с диагностированным РМЖ. Риск заболеть РМЖ зависит и от уровня витамина Д.

Доброкачественные заболевания молочной железы не являются прямым фактором риска, скорее фактором более худшего прогноза при уже возникшем РМЖ. Только цитологически доказанную атипическая гиперплазия и DCIS – можно назвать непосредственным предраком. Как и внутрипротоковую папиллому, при которых показано обязательное хирургическое органосохранное лечение и возможное назначение антиэстрогенов.

Проблемы на пути пациентки могут возникнуть с самого начала: от страха и незнания, до трудностей на уровне диагностического звена. В этом важно ей помочь, не спугнуть, дать толковые разъяснения о важности и полноценности диагностики, чтобы получить полноценную картину о случившемся раке и выбрать наиболее правильное и обоснованное решение относительно тактики. Выбор лечения обычно дело коллегиальное, редко, когда врач-онколог настолько одинок, что должен сам при нимать решение. Чаще всего о судьбе пациентки заботятся трое: хирург-онколог, радиотерапевт и химиотерапевт. Вот этот трехглавый дракон, а не лебедь, рак и щука, должен подхватить пациентку и помочь выбраться из Мордора под названием «рак молочной железы».

Стадирование и Классификация - рака молочной железы – это азбука онколога. С этого начинается любой диагноз. Существует множество классификаций. Но чаще всего вы будете стадировать пациентку по 2м системам: по TNM и по системе ВОЗ (МКБ самого последнего пересмотра, которые, обновляются, надо за этим следить).
Т - размер опухоли
N - наличие/отсутствие и количество мтс в л/у
M - наличие отдаленных метастазов.

Молекулярная классификация – это паспорт опухоли. Без него никуда не приехать, и ни в какую ремиссию не выехать. Существуют следующие молекудярные фенотипы опухоли :
Люминальный А – отрицательный HER2, положительные гормональные рецепторы и низкий индекс пролиферации ki67 (менее 20%). Важно, чтобы клиническая картина и течение болезни соответствовали подобному фенотипу, ибо опухоль – это такая многогранная разнородная субстанция, не надо верить только одному «паспорту», поговорите женщину, посмотрите на грудь. Обычно – это самый благоприятный рак, который позволяет обойтись только гормональным лечением.
Люминальный В Her2/neu – негативный, гормонопозитивный, и с высоким индексом пролиферации ki67 (более 20%). Тут уже все сложнее и мы про это поговорим в разделе «лечение». Вряд ли мы обойдемся без химиотерапии в данном случае, но всякое бывает.
Люминальный В Her2/neu – позитивный, гормонопозитивный, высокий Ki67, но обязательна таргетная терапия, что приравнивает эту группу по прогнозу к предыдущему типу.
Не люминальный Her2/neu – позитивный, еще злее. Без химии и таргетов не обойтись, но есть похуже.
Тройной-негативный рак молочной железы – а вот и он – самая мерзость, который лечится только химией и агрессивен, как пиранья.

Диагностика РМЖ
Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр и пальпация груди и зон лимфоотока)
Патологическое уплотнение – опухоль - может обнаружить сама женщина или ее лечащий врач. Для исследования уплотнения в груди обычно рекомендуются маммография и УЗИ груди (цифровая ММГ, УЗИ с доплером). Никогда не следует игнорировать подозрительную опухоль, даже если маммограмма отрицательная от 5 до 15% новых случаев рака груди не видны на маммограмме – рентген-негативные.
Маммограмма - это рентгеновский снимок груди с очень низкой дозой облучения, но с достаточной информативностью. Ткань груди сжимается для рентгена, что уменьшает толщину ткани и удерживает грудь в нужном положении, поэтому рентгенолог может более точно найти аномалии.

До начала лечения стоит иметь следующие данные:
(таблица).

Виды лечения рака молочной железы (NCCN):
- Хирургическое лечение
- Лучевая терапия
- Лекарственное лечение
- Химиотерапия
- Таргетная терапия
- Гормональная терапия
- Иммунотерапия*
*в рамках участия в клинических исследованиях (об этом будет информация ниже).

РАК молочной железы обычно делится на три категории:

Ранний - сюда входят пациенты со стадией I, IIA или подмножеством болезни стадии IIB (T2N1).
Местно-распространенный - включает подгруппу пациентов с болезнью стадии IIB (T3N0) и пациентов со стадией заболевания от IIIA до IIIC.
Метастатический - приблизительно у 5% пациентов выявляется метастатическое заболевание при первичном обращении (рак груди de novo стадии IV).

РАННИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Первичная хирургическая операция (лампэктомия, секторальная или радикальная резекция, мастэктомия) на груди и регионарных лимфоузлах с лучевой терапией (ЛТ) или без неё… (ЭТО НЕ КАСАЕТСЯ ТРИЖДЫ НЕГАТИВНОГО РАКА).

Далее может быть предложена адъювантная системная терапия на основе характеристик первичной опухоли, таких как размер опухоли, степень поражения, количество пораженных лимфатических узлов, статус рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR), экспрессия рецептора эпидермального фактора роста 2 (HER2), степень локачественность опухоли (G 1,2,3), ki67 – индекс пролиферации и ряда других факторов.
Ранний рак молочной железы (исключения из рутинной тактики).
Однако, у некоторых пациентов с ранней стадией инвазивного рака груди (особенно с HER2-положительным или тройным негативным фенотипом) нужно начинать лечить неоадъювантной терапией, а затем уже хирургическим вмешательством, так как это потом отражается на общей выживаемости (прогнозе, в целом).

Оргнаносохранные операции (ОСО) при РМЖ – тренд в современной хирургической онкологии. Например, лампектомия плюс удаление лимфоузлов (или контроль сигнального л/у). Цели ОСО - обеспечить выживаемость, эквивалентную мастэктомии, косметически приемлемый вид молочной железы и низкую частоту рецидивов в поражённой груди. ОСО позволяет пациентам с инвазивным раком молочной железы сохранить грудь без ущерба для онкологического результата. Успешная ОСО требует полного хирургического удаления опухоли (с отрицательными хирургическими краями) с последующей ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ лучевой терапией в умеренных дозах для устранения любого остаточного заболевания.

Критерии, исключающие ОСО
- Мультицентрическое заболевание
- Большой размер опухоли по отношению к груди
- Наличие диффузных злокачественных кальцинатов на изображениях (например, маммограмме или магнитно-резонансной томографии)
- Ранее перенесенная лучевая терапия грудной клетки (например, облучение средостения при болезни Ходжкина)
- Беременность
- «Положительные края» резекции, несмотря на попытки повторного иссечения
- Преодоление препятствий для ОСО при РМЖ
Для пациентов, которые желают ОСО, но не являются кандидатами для более сохранного хирургического лечения на момент обращения, альтернативным подходом является использование неоадъювантной терапии, которая может позволить провести ОСО в последствии без ущерба для результатов общей выживаемости.

Мастэктомия
Мастэктомия показана пациентам, которые не являются кандидатами на OCO, и тем, кто предпочитает мастэктомию.
Особая ситуация: воспалительный (маститоподобный) рак молочной железы: стандартом лечения данного типа поражения является неоадъювантная химиотерапия с последующей модифицированной радикальной мастэктомией и лучевой терапией, даже если у пациента есть полный клинический ответ на неоадъювантную химиотерапию.
Мультицентрическое заболевание с двумя или более первичными опухолями в разных квадрантах груди. Тем не менее, продолжающиеся исследования, которые могут позволить сохранить грудь при мультицентрических заболеваниях с удовлетворительным косметическим результатом. Россыпи подозрительных микрокальцификатов на маммографии таким образом, что степень, распространённость и границы заболевания не очевидны.

Роль лучевой терапии и оценка вовлеченности лимфоузлов.
Лучевая терапия (ЛТ) показана пациентам с высоким риском местного рецидива, например, с «положительным опухолевым краем» и патологически пораженными подмышечными лимфатическими узлами (больше 2-3).
Оценка подмышечных узлов - риск метастазов в подмышечных узлах связан с размером опухоли и локализацией, гистологического типа и наличием лимфатической инвазии в первичной опухоли. Хотя парастернальные или надключичные лимфоузлы могут быть вовлечены сразу, но они редко возникают при отсутствии поражения подмышечных узлов. Надо выяснить до операции: есть ли подозрение на поражение подмышчных л/у
и верифицировать их! Для пациентов с подозрительными подмышечными лимфоузлами (клинически) предоперационное обследование, УЗИ плюс тонкоигольная аспирация или core-биопсия, могут помочь определить тактику: выбрать лучший хирургический подход и следует ли начинать лечение с неоадъювантной терапии.
Пациентам с положительным результатом биопсии (N+), которые приступают непосредственно к операции (а не к неоадъювантной терапии), лимфодиссекция подмышечного узла должна выполняться во время операции ОБЯЗАТЕЛЬНО.
Пациентам с отрицательным результатом биопсии никаких дополнительных обследований перед операцией не требуется, этим пациентам во время операции следует выполнить биопсию сторожевого лимфатического узла!!! – это современный и грамотный подход.

Биопсия «сторожевого» лимфоузла (БСЛУ)
Пациентам с клинически отрицательным результатом обследования подмышечных л/у следует пройти БСЛУ во время операции. Дальнейшая оценка региональных узлов зависит от результатов, полученных при БСЛУ. Пациентам с одним или двумя патологически пораженными сторожевыми узлами не потребуется полная диссекция подмышечных узлов. Однако, следует ли пациентам с тремя или более патологически вовлеченными сторожевыми узлами подвергаться полной лимфодиссекции, лучше всего определять индивидуально, принимая во внимание все другие факторы риска опухоли, а также состояние пациента и сопутствующие заболевания.

Хирургический подход после неоадъювантного лечения
Все пациенты должны пройти операцию после неоадъювантной системной терапии, даже если у них есть полный клинический и/или рентгенологический ответ.
Кроме того, пациентам, у которых наблюдается локорегиональное прогрессирование (но не отдалённое распространение) во время неоадъювантной системной терапии, следует предложить операцию, а не менять режим химиотерапии.

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Местно-распространенный рак молочной железы (МР-РМЖ) лучше всего лечится с помощью комплексной терапии с использованием системной и локорегиональной терапии. Обязательным условием является проведение неоадъювантной химиотерапии (+/- таргетная), что определяет дальнейшую тактику возможного хирургического и лучевого лечения.

Неоадъювантная системная терапия (НАСТ) при МР-РМЖ
Большинство пациентов с местно - распространенным раком молочной железы, и некоторые с ранней стадией ( в частности тройной негативный или HER2-положительный фенотип), на 1м этапе получают неоадъювантную терапию. Цель НАСТ - вызвать ответ опухоли перед операцией и зволить проведение органосохранной операции. Неоадъювантная химиотерапия также предоставляет информацию об ответе на терапию, которая может быть полезной в будущем, если рак рецидивирует.

Неоадъювантная терапия приводит к долгосрочной отдаленной выживаемости без признаков заболевания и общей выживаемости (ОВ), сравнимой с таковой, достигнутой при первичной хирургии с последующей адъювантной системной терапией.

Выбор метода неоадъювантного лечения
Для большинства пациентов с гормонально-положительным заболеванием, которым по ряду критериев положена неоадъювантная терапия, а не операция на 1м этапе, рекомендована химиотерапия, а не эндокринную терапию. Химиотерапия связана с более высокими показателями ответа в более короткий период времени.
Для отдельных пациентов с гормонально-положительным заболеванием неоадъювантная эндокринная терапия (НАЭТ) может быть подходящим вариантом, если существуют серьезные сопутствующие заболевания или другие факторы (например, предпочтения пациента), которые требуют неоадъювантной эндокринной стратегии.

Выбор метода неоадъювантного лечения
Для пациентов с HER2-положительным РМЖ (по ИГХ 3+ или при амплификации по FISH) в схему НАХТ следует добавить HER2-направленный агент (например, трастузумаб с пертузумабом или просто трастузумаб). Неоадъювантная терапия для пациентов с гормонально-отрицательным, HER2-отрицательным (ТРИЖДЫНЕГАТИВНЫЙ ФЕНОТИП) заболеванием состоит только из химиотерапии.

Рекомендации для пациентов, прошедших полный курс плановой неоадъювантной химиотерапии после операции:
Пациенты с гормонопозитивным РМЖ должны получать эндокринную терапию для снижения риска рецидива рака и смертности.
Дальнейшая химиотерапия в виде адъювантного лечения вряд ли улучшит показатели выживаемости в этой подгруппе при достижении полного ответа опухоли.
Подбор эндокринной терапии производится в зависимости от менструального статуса женщины.
Пациенты с триждынегативным раком молочной железы, у которых есть полный ответ на неоадъювантную терапию, обычно не рекомендуют дополнительную химиотерапию в адъювантном режиме, поскольку нет доказательств того, что добавление адъювантной химиотерапии улучшает показатели общей выживаемости.
Эти пациенты должны только наблюдаться после лечения по выработанному онкологом плану.

Если нет полного патоморфологического ответа (патоморфоз – 0-1-2 по Лавниковой)
В случаях, когда опухоль не дала полного ответа на неоадъювантную терапию, можно назначить адъювантный капецитабин (на 6 месяцев).
В случаях, когда опухоль не дала полного ответа на неоадъювантную терапию, рекомендуется адъювантная терапия трастузумабом эмтанзином в течение 14 циклов вместо трастузумаба.

Таргетная терапия
Терапия, направленная на опухолевые клетки, несущие в себе белки мутированных генов.
Данный вид терапии является наиболее эффективным при наличии в опухолевых клетках «мишеней».

Обладает меньшим количеством побочных эффектов, однако надо контролировать состояние сердечно-сосудистой системы (ЭХО-КГ, ЭКГ).
Пациенты с HER2-положительным раком молочной железы, у которых наблюдается полный патологический ответ на момент хирургической операции, должны получать трастузумаб с пертузумабом или без него, а после операции в течение года лечения антиHER2-агент без добавления химиотерапии.
Эта рекомендация основана на исследованиях адъювантной химиотерапии с трастузумабом или без него, которые продемонстрировали, что добавление трастузумаба в течение одного года значительно улучшает безрецидивную выживаемость и общую выживаемость.

Резюмируем по лечению МР-РМЖ:
Лекарственное лечение – неоадъювантное - проводится:
-при первично неоперабельной опухоли, когда изначальные размеры новообразования и его распространенность не позволяют провести радикальное оперативное лечение
-при изначально распространенном опухолевом процессе
-при невозможности прооперировать пациента по общему тяжелому состоянию или при тяжелой сопутствующей патологии
Адъювантное лечение проводится:
после проведенной радикальной операции, если не было неоадъювантной терапии
если преоперационное лечение не достигло удовлетворительного результата.

Химиотерапия – что это такое? Это «полезные яды».
Используют различные цитотоксические и цитостатические препараты и их комбинации
Данный вид терапии оказывает активное воздействие на все активно делящиеся клетки опухоли, в том числе на клетки крови и на клетки волосяных фолликулов.
ХТ проводится циклично (курсы/циклы могут повторяться каждую неделю, 2 или 3 недели, бывает и реже).
ХТ может состоять из 1 дня вливаний, бывает 2-3-5 дней, в/в, в/м, капельно, суточные варианты введения препаратов, таблетированные химиопрепараты.

Адъювантная терапия
Системная послеоперационная терапия рака груди с использованием эндокринной терапии, химиотерапии и/или биологической терапии (таргетной), как в монорежиме, так и в комбинации.

Характеристики опухоли позволяют предсказать, каким пациентам будет полезна конкретная терапия:
Например, пациенты с положительным рецептором гормонов получают пользу от эндокринной терапии.
- Пациенты с положительным по рецептору 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) раком, получают пользу от лечения с использованием HER2-направленного лечения (таргетная терапия) и химиотерапии
- Трижды негативный рак - только химиотерапия.

Гормональная терапия
Используется как самостоятельно, так и в сочетании с другими видами лекарственного лечения при гормон-положительных опухолях.
Вид гормональной терапии подбирается в зависимости от репродуктивного статуса пациентки.
Продолжительность и схема (режим переключения между препаратами) – в зависимости от наличия/отсутствия факторов риска*.

Что определяет тактику:
-Размер опухоли
-наличие или отсутствие метастазов
-Гормонопозитивные и гормононегативные опухоли

Таргетная терапия при метастатическом РМЖ
Циклинзависимые киназы (CDK) – это особые белки внутри клетки, которые участвуют в процессе деления и роста. При гормон-позитивных и HER2-негативных опухолях прием ингибиторов CDK в сочетании с гормональной терапией позволяет дольше контррлировать заболевание (палбоциклиб, рибоциклиб)

Ингибиторы mTOR – внутриклеточный белок, участвубщий в процессе роста и деления клетк. Иногда гормонотерапия перестает действовать из-за того, что этот белок становится слишуом активным
(эверолимус + экземестан, иногда
+ тамоксифен или фазлодекс)

Лечение рака молочной железы не бывает без побочных эффектов.
Справляемся с побочными эффектами С ПОМОЩЬЮ:
Антиэметики (противорвотные средства – ондансетрон, латран, зофран, эменд)
Глюкокортикоиды (дексаметозон, преднизолон, метипред)
Гастропротекторы (квамател, омепразол, ранитидин)
Гепатопротекторы (при повышении печеночных проб в биохимическом анализе – гептрал, урсосан, урсофальк)
Антигистаминные средства (димедрол, тавегил, супрастин и др.)
ГКСФ (нейпомакс, лейкостим, теваграстим, филграстим и др)
Антибиотики (при фебрильной нейтропении)

Сохранение фертильности
Клиницисты должны обсудить с пациенткой риск бесплодия и возможности для сохранения фертильности до начала потенциально гонадотоксической терапии (например, криоконсервации эмбрионов или ооцитов).
Это обсуждение должно произойти вскоре после постановки диагноза, поскольку некоторые вмешательства для сохранения фертильности требуют времени
Пожилые женщины.
Для некоторых пациенток с рецепторно- положительным РМЖ, у которых операция не является альтернативой или ожидаемая продолжительность жизни ограничена, первичное гормональное лечение либо тамоксифен или ароматазы ингибитор без хирургического вмешательства или лучевой терапии может быть использован как предпочтительный вариант.
В этом случае предпочтителен индивидуальный подход к лечению в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, а также предпочтений пациента и врача.

Ингибиторы остеокластов (ИО,бисфосфонаты)
Существуют чёткие показания для пациентов с пониженной минеральной плотностью костей и риском переломов.
Их значение при адъювантном лечении без костных мтс – в использовании ИО 1 раз в 6 мес. - в улучшении исходов рака молочной железы (увеличение времени до прогрессирования).

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР ХИМИОТЕРАПИИ при мРМЖ
Для пациентов, которым рекомендована химиотерапия, выбор между режимом одного агента или комбинацией, а также выбор конкретной терапии должен учитывать несколько факторов, чтобы максимально индивидуализировать терапию.
Из-за доступности многих агентов для лечения метастатического рака молочной железы не существует идеальной последовательности лечения, которая могла бы применяться ко всем пациентам.
Вероятно, что пациенты с метастатическим раком груди будут получать многие (если не все) из этих видов лечения на протяжении всего заболевания.
Учитывая, что доступные в настоящее время системные методы лечения метастатического рака груди не излечивают, стоит поощрять участие пациентов в хорошо спланированных клинических испытаниях.

Иммунотерапия при РМЖ:
данные исследования KEYNOTE 355
Пембролизумаб плюс химиотерапия при запущенном тройном отрицательном раке груди
При запущенном тройном негативном раке молочной железы (TNBC) оценили комбинацию ингибиторов иммунных контрольных точек (пембролизумаб) с химиотерапией в сочетании с ХТ.
В среди почти 850 пациентов с распространенным TNBC добавление пембролизумаба к химиотерапии улучшило выживаемость без прогрессирования заболевания (7,5 против 5,6 месяцев).
На основании этих результатов пембролизумаб одобрен в комбинации с химиотерапией для пациентов с метастатическим TNBC, с опухоли которых экспрессируют PD-L1 с CPS ≥10, и мы считаем его приемлемым вариантом в этой подгруппе.

Иммунотерапия при ТНРМЖ: исследование IMpassion031
Атезолизумаб плюс неоадъювантная химиотерапия при тройном отрицательном раке груди (ТНРМЖ).
Данное исследование оценивало включение иммунотерапии в неоадъювантное лечение тройного отрицательного рака груди (ТНРМЖ).
Среди более чем 300 пациентов не получавшими ранее лечения (стадиями ТНРМЖ II-III), добавление моноклонального антитела, атезолизумаба, нацеленного на PD-L1, к неоадъювантной химиотерапии улучшило частоту патологического полного ответа (58 против 41%).
Несмотря на обнадеживающие, предыдущие данные неоднозначны, а влияние на долгосрочные результаты остается неизвестным.
В ожидании дополнительных данных иммунотерапия пока не включена в гайдлайны по неоадъювантному лечению пациентов с ТНРМЖ.

Выводы
Все вышеописанные категории лекарственных препаратов чаще всего используются в комбинации друг с другом для достижения максимального эффекта от лечения.

Наибольшую роль в выборе той или иной комбинации препаратов играет молекулярный подтип опухоли.
Подбор необходимой комбинации препаратов определяет ваш лечащий врач, основываясь на данных состояния здоровья пациентки и всех характеристик опухолевого процесса.

Непосредственные меры профилактики:

-наблюдение у маммолога
-ММГ, МРТ (скрининг)
-физическая активность
-снижение веса
-уровень витамина Д
-антиэстрогены
-ингибиторы ароматазы
-профилактическая мастэктомия

Рекомендации
- Физическая активность
- Кормление грудью не менее 1года
- Отказ от курения и ограничение алкоголя
- Средиземноморская диета
- Сделать анализ на мутации генов BRCA-1 и BRCA-2 (*)

Индивидуальные методы оценки рисков
Математическая модель Гейла основывается на анализе факторов риска и позволяет оценить риск развития РМЖ на период ближайших 5 лет и на возраст до 90 лет:
*Возраст женщины
*Менархе
*Возраст рождения 1 ребёнка
*Число родственников 1 степени родства (мать, сестры, дочери), болевших РМЖ
*Число биопсий молочных желез
*Атипическая гиперплазия
*Раса

Риск считается повышенным, если на 5-летний период он превышает 1,7%

Поиск информации в интренете
UpToDate (eduction for patient)
https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-metastatic-russian-patient.pdf

Клинические рекомендации – Библия онколога (RUSSCO rosoncoweb.ru, NCCN, ESMO, ASCO, АОР и другие).